El seguro médico es una modalidad de seguro cuya cobertura consiste en dar asistencia sanitaria complementaria a la que ofrece la Seguridad Social a aquellos que figuren en el contrato como asegurados. Comercialmente, se les ha denominado seguros privados de salud. La Ley de Ordenación y Supervisión de Seguros Privados, Ley 30/95, de 8 de noviembre, los contempla como seguros del ramo de enfermedad.
2) Objetivos
El seguro privado de salud proporciona una serie de ventajas que enumeramos a continuación
— Cubrir las carencias de la Seguridad Social tales como las largas listas de espera.
— Evitar la masificación en el servicio.
— Poder tener acceso a especialidades fuera de España.
— Obtener un servicio más personalizado.
Las empresas suelen ofrecer este producto a sus empleados como un beneficio adicional en la compensación total que la empresa proporciona al trabajador en contraprestación a su actividad. Asimismo, suele ser un componente de los planes flexibles que componen la remuneración del empleado.
El tomador en este contrato de seguro lo constituye el mismo asegurado cuando él es el que insta a su creación. En los casos en que la empresa ofrece al empleado un sistema de salud, la empresa constituye la figura del tomador y el empleado la del asegurado. No se consideran retribuciones en especie y, por tanto, no tributan por el IRPF, las primas o cuotas satisfechas a entidades aseguradoras para cubrir la enfermedad del trabajador, su cónyuge y descendientes, con una serie de límites anuales. En caso de que el importe de las primas superara estos limites, el exceso se consideraría retribución en especie.
4) Principales caracteristicas
— Cuentan con su propia red de hospitales y clínicas.
— Tienen su propio cuadro médico formado por especialistas.
— Su funcionamiento es totalmente independiente al de la Seguridad Social.
— Con relación a las prestaciones, generalmente incluyen un seguro de asistencia en el extranjero, programas de medicina preventiva...
— Se establecen periodos de carencia para determinadas prestaciones que oscilan entre los seis y nueve meses.
Estos seguros se caracterizan por ofrecer a los asegurados dos formas de prestaciones. La más desarrollada por aquellos que los suscriben es la prestación sanitaria directa de las aseguradoras; la otra forma se fundamenta en la prestación económica o ímportes pactados. Estas dos formas son:
— Seguro de asistencia sanitaria.
— Seguro de enfermedad.
A) Seguro de asistencia sanitaria
Las aseguradoras ofertan dos tipos de seguros asístencíales:
— Un tipo totalmente asistencial, donde los asegurados tienen una guía de facultativos y centros donde recibir el cuidado médico-sanítarío necesario, sin coste adícíonal alguno (excepto el pago por acto médico que no rebase un pequeño importe). Es una fórmula de asistencia sanitaria exclusiva.
— El otro tipo suele ser una amplíacíón de la anterior en el caso de algunas entidades con la libre elección de médicos y centros sanitarios de cualquier lugar, fuera de este cuadro médico, siendo su coste reembolsado el 80%-90%. Es una fórmula de seguro mixto de asistencia sanitaria.
B) Seguro de enfermedad
El seguro de enfermedad se caracteriza por otorgar a los asegurados una prestación díneraria más que asistencial, bien como restitución de sus pagos acredítatívos, los cuales están limitados, o bien recíbíendo sumas convenidas, diarias o por períodos de convalecencia o intervenciones quirúrgicas. Este grupo está compuesto por el seguro de reembolso de gastos médicos y por el seguro de subsidios.
La práctica de esta modalídad de seguro tiene lugar bajo dos modalidades:
— Como reembolso (del 80%-90%) de los gastos médicos y hospitalarios a los asegurados, no sobrepasando, en cómputo anual, los capitales contratados.
— Ofrecer de manera conjunta la elección libre de facultativos y hospitales con el uso de servicios recomendados por la aseguradora en determinados centros hospitalarios y consultoríos. De este modo, las entidades inscritas en el regístro de seguros de enfermedad ofrecen prácticamente la cobertura asistencial sin necesidad de inscribirse y cumplir la normativa especial del ramo de asistencia sanitaria. La tendencia general de las entidades aseguradoras es ofrecer servicios de una u otra modalidad a sus asegurados, ofreciendo en algunas ocasiones ambas modalidades.
b) Seguro de subsidios
Dentro del grupo de los seguros de enfermedad, existen en el mercado los seguros de subsidios o grupo de seguros de prestación dineraria. Dan cobertura a situaciones de incapacidad temporal a consecuencia de enfermedad común y/o tratamiento quirúrgico hospitalario, al incurrir los asegurados en baja laboral. Los subsidios diarios satisfacen cantidades fijadas a priori por cada día de baja laboral y los subsidios por hospitalización aseguran limitadamente los gastos derivados de tratamientos quirúrgicos en hospitales en dos sentidos: subsidio establecido por día ingresado, que cubre los gastos de la estancia hospitalaria, e indemnización de capital prefijado, según el tipo de intervención quirúrgica sufrida.
El importe de la prima suele venir diferenciado por el sexo o la edad. Adicionalmente, pueden encontrarse diferentes prácticas en la fijación de esta prima:
— Puede haber una sobreprima para aquellas personas que contraten una póliza a partir de una determinada edad.
— Realización de determinadas pruebas médicas.
— Fijar unas condiciones especiales para colectivos o basarse en determinadas pruebas médicas.
— Aplicar ratios de experiencia para grupos o colectivos, lo cual permite a la entidad aseguradora incrementar las primas futuras si la experiencia no coincide con sus hipótesis iniciales (posibles siniestros). Cuando se trata de sistemas de salud implementados por las empresas para sus empleados, la práctica general del mercado es que la empresa haga frente a la totalidad de la prima, ofreciendo la posibilidad al empleado de que complemente dicha prima para incluir a su familia.
7) Seguro de dependencia
Su existencia está directamente ligada a la creciente necesidad de asistencia y servicios médicos a personas mayores. Se puede definir dependencia como aquella situación en la que una persona no es capaz de realizar las tareas de su vida cotidiana por sí sola. Algunas de las causas que han acentuado su desarrollo son:
— Aumento de la longevidad en nuestra sociedad a consecuencia de los avances en la medicina.
— Manifiesto de nuevas enfermedades que afectan a las personas de edad avanzada.
— Cambios sociales que han producido que no sean las familias de estas personas las que les atiendan y den cuidados.
Las prestaciones que ofrecen este tipo de seguros son muy variadas y dependen del tipo de producto que ofrezcan las diferentes entidades. Pueden ser prestaciones monetarias, como es el caso de un reembolso de los gastos ocasionados, o bien prestaciones de servicios por parte de la propia entidad aseguradora, como pueden ser los centros residenciales para personas mayores, la asistencia domiciliaria o la modificación y adaptación del domicilio del asegurado. El coste de las primas depende directamente de la prestación que se trate. Éstas se pagarían hasta que la persona fuera dependiente.
LOS SEGUROS MÉDICOS. Escrito en EL MASTER DEL GUAPO HACKER, de Xavier Valderas
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